中断証明書発行依頼書

  • 自動車保険
  • バイク保険

中断証明書を発行する場合に、お客さまに記入・押印いただく書類です。

記入例

(1)中断証明書発行依頼書(国内特則)

イメージ画像 中断証明書発行依頼書(国内特則)
  • 画像はイメージです。
a

「中断事由が一時抹消(16条抹消)または車検切れの場合」
中断日以前に中断事由が発生したことが確認できる書類が必要です。
詳細は「公的書類一例」をご参照ください。また<3>欄の記入は不要です。

b

「中断事由が廃車・譲渡(売却含む)・リース会社への返還の場合」
@の記入が必要です。
「盗難の場合」
Aの記入が必要です。

  • 廃車証明書等の証明書類の同封は不要です。
c

契約者のご署名・ご捺印をお願いします。

  • 契約者と記名被保険者が異なる場合でも、契約者がご署名ください。
  • ご捺印は認印で結構です(スタンプタイプの簡易印鑑でも可)。

公的書類一例

中断証明書の発行理由 公的書類
一時抹消(16条抹消)登録
  • 登録事項等証明書
  • 登録識別情報通知書
    など
車検切れ
  • 自動車検査証
  • 登録事項等証明書
    など
廃車 書類の提出不要
譲渡・売却 書類の提出不要
リース会社への返還 書類の提出不要
盗難 書類の提出不要

(2)中断証明書発行依頼書(海外特則)

イメージ画像 中断証明書発行依頼書(海外特則)
  • 画像はイメージです。
a

契約者のご署名・ご捺印をお願いします。

  • 契約者と記名被保険者が異なる場合でも、契約者がご署名ください。
  • ご捺印は認印で結構です(スタンプタイプの簡易印鑑でも可)。
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