解約依頼書

  • 自動車保険
  • バイク保険

「解約依頼書」は、自動車保険契約を解約するにあたって、お客さまに記入いただく書類です。
「解約依頼書 兼 中断証明書発行依頼書」は、自動車保険の解約と同時に中断証明書を発行する場合に、お客さまに記入いただく書類です。

  • 条件によっては、お電話のみで手続きが完了し、返送不要な場合がございます。 ご不明点があればお客さまセンターまでご連絡をお願い致します。

記入例

(1)解約依頼書

イメージ画像 解約依頼書
  • 画像はイメージです。
a

解約返戻金が発生する場合は、口座情報をご記入ください。

  • ご記入漏れが多い事項となります。お忘れのないようご注意ください。
b

契約者のご署名をお願いします。

  • 契約者と記名被保険者が異なる場合でも、契約者がご署名ください。

(2)解約依頼書 兼 中断証明書発行依頼書(海外特則)

イメージ画像 解約依頼書 兼 中断証明書発行依頼書(海外特則)
  • 画像はイメージです。
a

解約返戻金が発生する場合は、口座情報をご記入ください。

  • ご記入漏れが多い事項となります。お忘れのないようご注意ください。
b

契約者のご署名をお願いします。

  • 契約者と記名被保険者が異なる場合でも、契約者がご署名ください。

(3)解約依頼書 兼 中断証明書発行依頼書(国内特則)

保険始期日が2023年1月1日以降のご契約

イメージ画像 解約依頼書 兼 中断証明書発行依頼書(国内特則)保険始期日が2023年1月1日以降
  • 画像はイメージです。
a

中断証明書の発行事由ごとにご記入いただく内容や必要書類が異なります。詳細は「公的書類等一例」をご参照ください。
なお、「必要事項または必要書類」の項目は「中断を発行する事由」に応じた1か所のみをご記入ください。

b

解約返戻金が発生する場合は、口座情報をご記入ください。

  • ご記入漏れが多い事項となります。お忘れのないようご注意ください。
c

契約者のご署名をお願いします。

  • 契約者と記名被保険者が異なる場合でも、契約者がご署名ください。

保険始期日が2022年12月31日以前のご契約

イメージ画像 解約依頼書 兼 中断証明書発行依頼書(国内特則)保険始期日が2022年12月31日以前
  • 画像はイメージです。
a

「中断事由が一時抹消(16条抹消)または車検切れの場合」
中断日以前に中断事由が発生したことが確認できる書類が必要です。
詳細は「公的書類等一例」をご参照ください。また<3>欄の記入は不要です。

b

「中断事由が廃車・譲渡(売却含む)・リース会社への返還の場合」
@の記入が必要です。
「盗難の場合」
Aの記入が必要です。

  • 廃車証明書等の証明書類の同封は不要です。
c

解約返戻金が発生する場合は、口座情報をご記入ください。

  • ご記入漏れが多い事項となります。お忘れのないようご注意ください。
d

契約者のご署名をお願いします。

  • 契約者と記名被保険者が異なる場合でも、契約者がご署名ください。

解約依頼書 兼 中断証明書発行依頼書(妊娠特則)

  • バイク保険ご契約のお客さまのみ、お申し込みいただけます。
  • 中断証明書の発行手続き日が2023年1月1日以降のご契約が対象となります。
イメージ画像 解約依頼書 兼 中断証明書発行依頼書(妊娠特則)
  • 画像はイメージです。
a

中断のお申し出をいただいた日付を記載ください。

  • 妊娠の届出、母子健康手帳等の発行がお申し出日翌日以降の日付であった場合、中断証明書は発行できません。
b

解約返戻金が発生する場合は、口座情報をご記入ください。

  • ご記入漏れが多い事項となります。お忘れのないようご注意ください。

公的書類等一例

中断証明書の発行事由 公的書類等
一時抹消(16条抹消)登録
  • 登録事項等証明書
  • 登録識別情報通知書
    など
車検切れ
  • 自動車検査証
  • 登録事項等証明書
    など
廃車 書類の提出不要
譲渡・売却 書類の提出不要
リース会社への返還 書類の提出不要
盗難 書類の提出不要
記名被保険者が重度の傷病により運転ができなくなった(注1) 当社所定の診断書
バイクドライバーの妊娠(注1)(注2) 母子健康手帳のコピー(妊娠の届出日が確認できるページ)
  • 保険始期日が2023年1月1日以降のご契約の場合に対象となります。
  • バイク保険のご契約のみ対象となります。
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